¿Su solicitud de nivel de atención o nivel de atención ha sido rechazada? Esto no es motivo de pánico, sino motivo de una contradicción bien preparada. Lea sobre las razones del rechazo, cómo funciona la contradicción paso a paso y cuáles son las posibilidades reales de éxito.
Desafortunadamente, sucede muy a menudo que se rechaza un nivel de atención aplicado (desde el nivel de atención del 31 de diciembre de 2016). Este es el caso tanto de las solicitudes iniciales como de las solicitudes de clasificación superior. En la práctica, casi una de cada tres solicitudes se rechaza en el primer examen. Sin embargo, como solicitante, tiene la opción de oponerse al nivel de atención o su rechazo.
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Nota importante: Como parte del cambio en el sistema de atención a principios de 2017, el antiguo |
Nivel de atención rechazado: ¿qué puedo hacer?
En primer lugar, debes mantener la calma. Una solicitud rechazada para un nivel de atención no es infrecuente. Básicamente tienes dos opciones.
- Opción 1: Primero acepta la decisión del seguro de cuidados a largo plazo y luego envía tranquilamente una nueva solicitud.
- Opción 2: se opone a un nivel de atención que no se otorga. Es importante que haga esto dentro de las cuatro semanas.
Antes de apresurarse a presentar una objeción, debe averiguar exactamente por qué el fondo del seguro de atención a largo plazo rechazó la solicitud.
¿Por qué se rechazó mi solicitud para un nivel de atención?
Hay muchas razones para el rechazo. Es posible que las personas más jóvenes, en particular, o los autónomos que contrataron un seguro médico obligatorio en una etapa tardía, aún no tengan ningún derecho. Para recibir los beneficios de atención del fondo de atención, el solicitante debe estar asegurado allí durante al menos cinco años.
El segundo motivo principal es una valoración incorrecta de la necesidad de atención por parte del experto del Servicio Médico de los Fondos del Seguro de Salud (MDK). En el antiguo sistema de niveles de atención, la evaluación de la necesidad de atención se basaba principalmente en el tiempo requerido para la atención. Hoy en día, se utiliza un sistema de puntos como parte de la "Nueva Evaluación de Evaluación" (NBA).
Consejo de lectura: Lea más sobre los requisitos para la clasificación en el nivel de atención 1, nivel de atención 2, nivel de atención 3, nivel de atención 4 y nivel de atención 5.
El experto evalúa la restricción de independencia del solicitante en seis categorías ponderadas. Si no se alcanza el número necesario de puntos, no hay clasificación en un nivel de atención. Dado que aquí definitivamente existe la posibilidad de error, la contradicción vale la pena en cualquier caso.
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El fondo de cuidados a largo plazo no siempre es responsable: Otro posible motivo del rechazo de la solicitud es |
A menudo se debe a que la persona que necesita atención estaba excepcionalmente en forma y activa el día de la evaluación. Otro error común: los cuidadores familiares no pudieron proporcionar pruebas suficientes de la necesidad real de atención o simplemente olvidaron información importante.
Si se rechaza el grado de atención solicitado o si se le ha asignado un grado de atención demasiado bajo, debe actuar rápidamente.
De esta manera, aumenta la posibilidad de contradicción en su nivel de atención.
En el caso de una objeción bien fundada y documentada al nivel de atención rechazado o incorrectamente otorgado, las posibilidades de éxito a través de la ayuda profesional son de hasta el 60 por ciento. Sin embargo, menos del 10 por ciento de los solicitantes plantean alguna objeción, principalmente por temor a los altos obstáculos burocráticos. Con la ayuda de un asesor de atención y la documentación de la necesidad real de atención, la probabilidad de ser clasificado en el nivel de atención deseado aumenta considerablemente.
La clave es un diario de cuidados completo. Importante: pídale a un profesional de enfermería que lo revise. A menudo, los familiares que cuidan estiman el esfuerzo de cuidado demasiado bajo y no documentan numerosas cosas. También debe recopilar todos los documentos médicos, como informes de alta, diagnósticos y certificados que pueden no haber estado disponibles en el momento de la solicitud.
Consejo: lleve un diario de cuidados de acuerdo con las seis categorías de evaluación de la “Nueva evaluación de evaluación” (NBA). Esto aumenta enormemente las posibilidades de éxito.
Contradicción del nivel de atención: cómo proceder
Utilice las cuatro semanas posteriores al anuncio de la decisión para prepararse meticulosamente para la objeción. Proceder de manera sistemática y solicitar la opinión del servicio médico de las compañías de seguros de salud de inmediato, si no está disponible.
Nota: De acuerdo con § 25, párrafo 1 del Código Social X tiene un derecho a la opinión del MDK: "La autoridad para otorgar el conocimiento a los participantes con los procedimientos que se requiere conocimiento para establecer o defender sus intereses legales"
Uso del informe, puede ver exactamente qué está mal. Es mejor llamar a un asesor de atención que lo apoyará con la contradicción de su nivel de atención y aumentará las posibilidades de éxito.
Paso a paso hacia la contradicción
Para el procedimiento de objeción, es completamente irrelevante qué grado de atención se trata o si se trata de una solicitud para personas mayores, adultos de mediana edad o niños que necesitan atención. La contradicción siempre sigue el mismo patrón:
- Obtenga ayuda profesional de un asesor de cuidados que le asesorará y revisará su diario de cuidados.
- Reúna todos los documentos que describen y prueban la condición del cuidador.
- Haga que se elabore una explicación de enfermería o créela usted mismo si tiene la experiencia adecuada.
- Formule una objeción por escrito y envíela al fondo de atención de enfermería a través de una carta de presentación con acuse de recibo. Adjunte todos los documentos necesarios y el diario de mantenimiento o una copia con la objeción por escrito. Como alternativa, puede entregar todos los documentos personalmente y hacer que se acuse recibo del fondo de cuidados de enfermería.
Atención: ¡La transmisión por correo electrónico no tiene validez legal!
El procedimiento de objeción siempre sigue el mismo patrón, independientemente del nivel de atención o la edad de la persona que necesita atención.
Diseño de la carta de oposición
La carta de objeción es informal. Para ello es suficiente un simple documento que contenga la siguiente información:
- Dirección de datos del fondo de atención y de la persona que necesita atención
- Fecha de rechazo y solicitud original
- Línea de asunto con la información: "Objeción a" con referencia al número de referencia del aviso de rechazo
- Nombre del grado de atención rechazado
- Firma (solo de esta manera la objeción es legalmente válida)
Importante: Solo las personas aseguradas, los cuidadores, los representantes autorizados y los cuidadores legalmente designados pueden presentar una objeción.
Ejemplo de carta: esta podría ser su contradicción
Dependiente
habla a
Fondo de atención
habla a
Lugar y fecha
Asunto: Objeción a su decisión de ___________
Numero de seguro: ________________
Número de expediente: _____________
Tu firma: _____________
Estimado señor o señora,
En su notificación de (fecha), que recibí el (fecha), usted me informó que mi solicitud de beneficios del grado de atención ____ fue rechazada. Por la presente presento una objeción a la decisión emitida.
Razón de enfermería:
* Aquí entran en juego todos los puntos que expresan su opinión en contra del aviso emitido. Enumere todo lo que subyace al deterioro de la independencia. Además de los síntomas de la enfermedad, también son relevantes los detalles más pequeños de la vida cotidiana. *
Por estas razones, soy de la opinión de que su evaluación no se corresponde con la necesidad real de atención. Adjunto encontrará el diario de cuidados y los documentos médicos vigentes que lo prueben. Por la presente solicito un nuevo examen.
Con los mejores deseos
(Firma)
¿Qué sucede cuando presento mi objeción?
Tan pronto como la caja del seguro de cuidados a largo plazo tenga todos los documentos, se comprobarán junto con el motivo de la objeción al nivel de cuidados. Luego, la caja registradora decide si se debe realizar una nueva evaluación basada en los hechos y los archivos.
Si la compañía de seguros de cuidados a largo plazo comprueba nuevamente la necesidad de cuidados a largo plazo, normalmente hay una segunda cita de evaluación. Debe prepararse particularmente bien para esto. Encuentre todos los documentos necesarios, complete su diario de cuidados y tenga a su lado un asesor que estará presente durante la evaluación.
Si el fondo de cuidados a largo plazo rechaza la solicitud nuevamente, puede oponerse nuevamente. Esto es verificado por un comité de objeciones, donde los familiares, cuidadores o cuidadores designados pueden hacer una declaración personal.
Si el comité de objeciones no da luz verde para la solicitud inicial de un nivel de atención o actualización, también es posible una objeción de nivel de atención. La última instancia en tal caso es el tribunal social. El plazo para interponer una acción ante el juzgado de lo social es de un mes desde la recepción de la notificación.
Propina:En la mayoría de los casos, no tendrá que pagar ningún costo judicial ante el tribunal social. Si la persona que necesita atención gana el procedimiento, el fondo del seguro de cuidados a largo plazo incluso cubrirá sus honorarios legales. Sin embargo, antes de presentar una demanda, debe consultar a un abogado y pedirle que compruebe que, de todos modos, no tiene derecho a recibir asistencia jurídica.
