En el contexto de la atención domiciliaria, los términos Directorio de ayudas y Catálogo de ayudas aparecen periódicamente cuando desea obtener ayudas. Aclaramos qué es y cuáles son las diferencias.
Los términos directorio de ayudas y catálogo de ayudas se utilizan a menudo como sinónimos, pero la diferencia radica principalmente en los originadores: los seguros de salud obligatorios definen su gama de ayudas reconocidas en el directorio de ayudas, y las ayudas reconocidas de las compañías privadas de seguros de salud se enumeran en el catálogo de ayudas.
Más de 30.000 ayudas se reconocen como reembolsables en el directorio de ayudas de las compañías de seguros de salud legales en caso de enfermedad o necesidades de atención. La lista de productos estructurada proporciona a los asegurados, médicos y aseguradores de salud como portadores de costos como ayuda y descripción general. El catálogo de ayudas, que cumple la misma función en las compañías de seguros de salud privadas, también ofrece una visión comparativamente completa.
La cobertura de seguro con seguro médico también incluye el derecho a auxiliares y auxiliares de enfermería en caso de enfermedad, discapacidad o necesidad de cuidados. Dependiendo del tipo de necesidad y causa, la compañía de seguros de salud, la compañía de seguros de cuidados a largo plazo o un proveedor de servicios comparable cubrirá los costos.
Las ayudas tienen como objetivo compensar o aliviar una enfermedad, discapacidad o necesidad de cuidados o las restricciones que se deriven de ellas. Si se necesita una ayuda, el directorio de ayudas o el catálogo de ayudas sirven como modelo para las ayudas probadas, potencialmente prescribibles y, por tanto, reconocidas.
Definición de términos
El seguro médico y el seguro de asistencia a largo plazo se distinguen como unidades de coste
- Herramientas
- Productos para eliminar o aliviar las restricciones relacionadas con la edad o enfermedades (ejemplos: andador, sillas de ruedas, asideros, monitores de presión arterial)
- Remedios
- Tratamientos y medidas para aliviar síntomas y enfermedades (ejemplos: terapias, masajes)
- Medicamento
- Preparaciones con ingredientes activos que se usan para curar o prevenir enfermedades (ejemplos: tabletas para el dolor de cabeza, infusiones, medicamentos para la presión arterial)
Ciertas terapias y masajes también están cubiertos por el seguro médico.
Relación de recursos del seguro médico obligatorio
El directorio de ayudas es una lista completa de todas las ayudas, cuyos costes están cubiertos actualmente por el seguro médico legal (GKV). La lista incluye actualmente más de 30.000 ayudas (a partir de 2019). La Asociación Nacional de Fondos Estatutarios del Seguro de Salud es responsable de las actualizaciones periódicas; incluye innovaciones (nuevas adiciones y eliminación de ayudas) en la lista de acuerdo con las disposiciones de la Ley para fortalecer la Ordenanza sobre ayudas terapéuticas (HHVG).
Los productos se clasifican en áreas de aplicación y deben cumplir las propiedades especificadas (idoneidad para el uso previsto, requisitos de seguridad y requisitos de calidad) antes de ser incluidos en la lista. La Asociación Nacional de Fondos Estatutarios de Seguros de Salud cuenta con el apoyo de asesores del Servicio Médico de la Asociación Central y el MDK de las compañías de seguros de salud.
Catálogo de ayudas del seguro sanitario privado
El catálogo de ayudas médicas de los seguros médicos privados (PKV) se divide en un catálogo de ayudas "abierto" y uno cerrado. Mientras que el catálogo de ayudas cerrado corresponde a la lista de ayudas de GKV, el "catálogo de ayudas abierto" incluye una lista ampliada de productos de ayudas reembolsables para pacientes privados con una tasa de seguro correspondientemente ampliada.
Lista de recursos de GKV & REHADAT
Los médicos, las tiendas y proveedores de suministros médicos, las aseguradoras de salud y los asegurados pueden encontrar información completa sobre ayudas reconocidas en la lista de ayudas médicas. Esto significa que ahora es posible determinar rápidamente en línea si una ayuda es reembolsable o si los costos deben ser asumidos por usted mismo.
Toda ayuda reconocida recibe un número de ayuda cuando se incluye en la lista de ayudas. Este número siempre debe especificarse en una receta para aumentar las posibilidades de que la compañía de seguros acepte los costos.
La lista de recursos contiene recursos ordenados por área de aplicación (alfabéticamente):
- Dispositivos de succión (por ejemplo, para personas con traqueotomía)
- Ayudas para la lectura, ayudas para agarrar o vestirse (ayudas para la adaptación)
- Ayudas de aplicación (por ejemplo, bombas para infusiones o sistemas de alimentación)
- Ayudas para el cuidado del baño, por ejemplo, asientos de baño, insertos de baño o elevadores
- Dispositivos de radiación (por ejemplo, para enfermedades graves de la piel y según las indicaciones de un médico)
- Ayudas para ciegos (p. Ej., Palos táctiles)
- Ayudas para la estimulación eléctrica (por ejemplo, para los músculos o terapias para el dolor)
- Ayudas para caminar (por ejemplo, dispositivos para caminar, andadores, andadores)
- Ayudas anti-decúbito (por ejemplo, almohadas anti-decúbito, sistemas de presión alterna, colchones de cuidado)
- ayudas sensoriales como audífonos (por ejemplo, amplificadores de voz), audífonos (por ejemplo, audífonos, dispositivos para el tinnitus) y ayudas visuales limitadas (solo hasta los 18 años; posteriormente reembolsables hasta cierto punto)
- Dispositivos de inhalación y terapia respiratoria
- Ayudas para la incontinencia (por ejemplo, almohadillas, pañales, calzoncillos para pañales, calzoncillos y calzoncillos, calzoncillos de fijación con almohadillas, almohadillas para incontinencia)
- Ayudas para la comunicación (por ejemplo, para personas con enfermedad de Parkinson)
- Ambulancias y vehículos para discapacitados (por ejemplo, sillas de ruedas, sillas de ruedas eléctricas)
- Prótesis para reemplazar partes del cuerpo (por ejemplo, prótesis de pierna)
- Ortesis
- ayudas ortopédicas (por ejemplo, plantillas de zapatos o calzado ortopédico)
- Ayudas para la terapia de compresión (por ejemplo, vendajes de compresión, medias de compresión)
- Artículos de enfermería (por ejemplo, camas de enfermería o camas adecuadas para discapacitados, si las camas estándar ya no se pueden usar)
- Ayudas para posicionar y cambiar de posición (por ejemplo, posicionamiento de alfombras, posicionamiento de almohadas, posicionamiento de cuñas)
- Dispositivos de medición para el control de las condiciones y funciones corporales (por ejemplo, dispositivos para medir el azúcar en sangre o la presión arterial)
- Ayudas a la movilidad (por ejemplo, sistemas de rampas, tablas deslizantes, rampas móviles para sillas de ruedas)
- Ayudas para sentarse (por ejemplo, cojines de asiento, aros de asiento, cubiertas de asiento)
- Ayudas para ponerse de pie (p. Ej., Soportes de pie para movimientos independientes)
- Suministros de ostomía
- equipo de ejercicio terapéutico (por ejemplo, entrenador de brazos o piernas)
- Ayudas para el baño como sillas de baño, asientos de inodoro elevados y otros.
Los medidores de glucosa en sangre lo ayudan a controlar siempre su glucosa en sangre y se enumeran en la lista de recursos.
Las llamadas "ayudas asistenciales para el consumo" tienen un estatus especial entre las ayudas. Pueden obtenerse de forma gratuita como parte del llamado paquete de asistencia médica previa solicitud a la compañía de seguros de asistencia si se dispone de un nivel de asistencia reconocido. El coste asumido está limitado a 40 euros al mes, que se pueden canjear por desinfectantes, guantes desechables, mascarillas y delantales protectores o insertos protectores de cama.
Ayudas y ayudas para el cuidado: reconozca las diferencias
Las ayudas son artículos para el alivio de enfermedades o restricciones relacionadas con la edad, que la compañía de seguros de salud debe aprobar antes de que el usuario reciba subsidios para cubrir los costos. Las ayudas son objetos (fácilmente) móviles, lo que las distingue de las ayudas asistenciales: una rampa móvil, que puede ser subvencionada por la compañía de seguros de salud, es una de las ayudas, mientras que una bañera elevadora instalada de forma permanente o una cama asistencial (difícil de mover) es una de las ayudas asistenciales, razón por la cual los costos no corren a cargo de la compañía de seguros de salud. El fondo del seguro de cuidados de enfermería suele ser responsable de esto para otorgar un subsidio de costos en la solicitud (¡solicitud siempre antes de la compra!).
Si bien la aceptación de ayudas requiere una receta médica, las ayudas de enfermería no requieren receta para la aplicación. En muchos casos, los empleados capacitados profesionalmente del seguro de cuidados a largo plazo financian una visita durante la revisión de la solicitud para verificar la necesidad actual.
Cita in situ por un experto
Si se llama al MDK para examinar las solicitudes para el seguro médico o de enfermería, un experto del MDK acudirá a una cita en el lugar. El tasador también puede hacer recomendaciones que faciliten la solicitud de ayudas. Por lo tanto, debe pedirle al revisor una recomendación por escrito durante la conversación para que no haya malentendidos con el proveedor de seguro médico en caso de que se presente una nueva solicitud después de la visita al MDK.
A diferencia de muchos otros audífonos, los audífonos no necesitan aprobación previa, ya que están clasificados como audífonos sensoriomotores.
¿Cómo se solicitan las ayudas?
Se requiere receta médica para solicitar a la compañía de seguros de salud que asuma los costos de las ayudas.
En una conversación con el médico tratante, puede explicar sus necesidades o las necesidades del solicitante. Si pueden identificar una necesidad médica de alivio de la ayuda, pueden escribirle una receta con un número de ayuda específico. Después de la entrevista, presente la prescripción de la ayuda con la solicitud de reembolso a la compañía de seguros de salud. Se debe esperar la aprobación antes de comprar.
Una vez aprobada, puede ir a una tienda de suministros médicos oa un proveedor para canjear la receta. Es importante elegir un proveedor que haya firmado un contrato de socio con la compañía de seguros de salud que paga. El proveedor te entregará la ayuda o la entregará directamente en tu domicilio. Después de la entrega, también es responsable de las instrucciones de uso, los trabajos de mantenimiento (con cargo) y las reparaciones.
Si los costes están totalmente cubiertos por el seguro de enfermedad, el usuario solo incurre en los costes del pago adicional legal (hasta un máximo de diez euros por ayuda).
Excepciones y particularidades en la aprobación de ayudas
Los audífonos son ayudas sensoriomotoras y no necesitan aprobación previa. El importe máximo de los costes está limitado por el seguro médico a 1.500 euros por oído.
La compañía de seguros de salud debe volver a registrarse en una solicitud dentro de las tres semanas, siempre que no se requiera la opinión de un experto (luego un máximo de cinco semanas). Si la solicitud de ayudas no se aprueba o rechaza dentro de este plazo, se considera automáticamente aprobada y la ayuda puede adquirirse a expensas de la compañía de seguros de salud. En caso de rechazo, el asegurado puede presentar una objeción en un plazo de cuatro semanas, que dará lugar a un nuevo examen. Si luego se rechaza nuevamente, solo queda el auto-pago o el camino al tribunal social.
Las ayudas aprobadas también son respaldadas por la compañía de seguros de salud en el contexto del mantenimiento, las reparaciones necesarias o la adquisición de reemplazos. Lo mismo se aplica a las inspecciones técnicas (por ejemplo, en el caso de monitores de vigilancia o bombas de infusión) así como a los costos operativos de las ayudas aprobadas (electricidad, seguro de responsabilidad).
Pero tenga cuidado: el seguro de salud solo paga las ayudas de la lista de ayudas en la cantidad que se acordó contractualmente con el proveedor de ayudas como parte de un contrato de socio. También está vinculado al socio contractual de la compañía de seguros de salud al comprar ayudas. Los costes adicionales por ayudas con y sin funcionalidad ampliada correrán a cargo del asegurado además de la franquicia.
Propina:
La compra no siempre es necesaria, especialmente para ayudas más grandes y / o períodos de uso manejables. También puede pedir prestado muchas ayudas en la tienda de suministros médicos y devolverlas después de su uso. Si se aprueba, los gastos de alquiler de la ayuda también corren a cargo de la compañía de seguros de salud.
Si una silla de ruedas solo se necesita temporalmente, no es necesario comprarla; también puede pedirla prestada en la tienda de suministros médicos.
Caso especial: ayudas para residentes de hogares de ancianos
En un hogar de ancianos, de acuerdo con la Sección 33 del Libro V del Código Social, las "ayudas de uso común" deben mantenerse listas para los residentes. Estos incluyen sillas de ruedas y ayudas para caminar, así como ayudas para la higiene personal. Los costos por el uso de ayudas ya están incluidos en la tarifa del alojamiento en casa. Sin embargo, la obligación de proporcionar solo se relaciona con la disponibilidad dentro de la casa. No hay derecho a tener una silla de ruedas lista para caminar en el área al aire libre. Si el asilo de ancianos no satisface la necesidad de dicha ayuda por buena voluntad / a pedido, la compañía de seguros de salud puede aprobar una silla de ruedas separada para uso al aire libre con una receta médica.
