Muchas prestaciones, como la asignación de asistencia o las prestaciones de asistencia en especie, solo están cubiertas por un seguro de asistencia a largo plazo para personas aseguradas con un nivel de asistencia reconocido. La clasificación tiene lugar después de la evaluación del asegurado. Si el nivel de atención es inferior al que parece apropiado o si una clasificación ha sido completamente rechazada, los asegurados pueden oponerse al nivel de atención. Aquí encontrará información importante sobre el tema.
Antecedentes de la contradicción en términos de nivel de atención: ¿Qué es un nivel de atención?
Los asegurados de cuidados a largo plazo pueden recibir beneficios del seguro de cuidados para pacientes ambulatorios, a tiempo parcial o para pacientes hospitalizados. Para tener derecho a estos beneficios, se le debe asignar un nivel de atención. Hay niveles de atención 1, 2, 3, 4 y 5. El nivel de derecho se define con precisión para cada nivel de atención. En el nivel de atención 1, los beneficios son más bajos, en el nivel de atención 5, los más altos.
La clasificación en un nivel de atención tiene lugar después de la evaluación en el entorno del hogar. Los expertos del Servicio Médico de la Caja del Seguro de Enfermedad (MDK) son responsables de aquellos con seguro médico obligatorio. Los expertos de Medicproof GmbH llevan a cabo la evaluación de pacientes privados.
Procedimiento para contradecir el nivel de atención
Cada nivel de atención corresponde a un cierto número total de puntos. Este se compone de puntos ponderados que el revisor asigna en seis áreas de la vida, los denominados módulos. Si el número de puntos y, por tanto, el grado de atención concedido es demasiado bajo según la valoración de la persona evaluada, puede resultar útil una contradicción. Una objeción sin justificación es suficiente para cumplir con el plazo.
En respuesta a la objeción, el seguro de cuidados a largo plazo solicita una razón. Si no hay justificación o si es insuficiente, el seguro de cuidados a largo plazo puede simplemente rechazar la objeción basada en los archivos. Si la justificación es buena, generalmente sigue una nueva fecha de tasación.
Contra el rechazo de la objeción, con o sin una segunda evaluación, el asegurado puede presentar una nueva objeción. La segunda contradicción termina ante un comité de apelación. Está formado por representantes del seguro de asistencia a largo plazo, asegurados y sindicalistas.
El comité emite una decisión procesable. Si el asegurado no está satisfecho con la decisión, el siguiente paso es iniciar una acción ante el tribunal de bienestar social. La representación de un abogado no es obligatoria, pero es posible. Si la sentencia es a favor del asegurado, también se reembolsarán los honorarios legales.
Plazo mensual de objeción
Según el artículo 70 (1) de la VwGO, se aplica un plazo de oposición de un mes a partir de la notificación de un acto administrativo, en este caso la decisión sobre el grado de atención. El período comienza el día posterior al anuncio. El anuncio llega por correo tres días después de su publicación. Se aplica la fecha del matasellos. No importa qué fecha se menciona en la notificación.
En el caso de correo certificado con acuse de recibo, el día de la notificación corresponde al día del recibo confirmado. En el caso de entrega personal, la fecha de recogida es la fecha de notificación. El cumplimiento del plazo mensual presupone que la objeción se ha presentado a la caja del seguro de asistencia en el plazo de un mes. Un envío oportuno no es suficiente.
Cualquiera que quiera oponerse al nivel de atención debe hacerlo en el plazo de un mes.
Ejemplo de plazo de un mes para una objeción
- El fondo de cuidados de enfermería emitirá una notificación el 13 de agosto.
- El matasellos muestra el 15 de agosto como el día en que se publicó la notificación.
- El asegurado recibe la notificación el 18 de agosto (fecha de notificación asumida y real).
- El período mensual comienza el 19 de agosto a la medianoche.
- El período mensual finaliza el 18 de septiembre a las 11:59 p.m.
Modelo para una objeción al cumplimiento de un plazo
La objeción debe dirigirse al fondo de atención y debe hacerse por escrito. Es importante que la objeción contenga la solicitud de envío del informe de atención al asegurado. Para estar seguro, se puede dar la base legal para esta solicitud. Utilice el siguiente ejemplo como guía al escribir una objeción para cumplir con el plazo:
Aquí puede descargar el ejemplo de "Objeción de nivel de atención" de forma gratuita.
Fundamento de la justificación de la objeción
La clasificación en un nivel de atención y, por lo tanto, también la asignación de la asignación de atención no es per se una decisión discrecional subjetiva del experto. Se basa en criterios claramente definidos que se han establecido en la Nueva Evaluación de Evaluación (NBA) desde 2017. Durante la evaluación, el experto evalúa 64 actividades individuales del solicitante en seis áreas de la vida, que se denominan módulos.
Los módulos incluyen, por ejemplo, movilidad y autosuficiencia. Para cada actuación, el tasador determina si se restringe la independencia y en qué medida. Esto da como resultado una imagen diferenciada de la necesidad de atención. El tasador tiene cuatro opciones graduadas para evaluar las actividades, por ejemplo:
- Trabajadores por cuenta propia
- mayoritariamente autónomos
- predominantemente empleado
- empleado
Cada elección corresponde a una puntuación. El número de puntos por módulo se pondera y el número ponderado de puntos forma la base para calcular el número total de puntos. El nivel de atención corresponde al número total de puntos en la siguiente distribución:
- 0 a menos de 12,5 = no Pg
- 12,5 por debajo de 27 = Pg 1
- 27 por debajo de 47,5 = Pg 2
- 47,5 por debajo de 70 = Pg 3
- 70 por debajo de 90 = Pg 4
- 90 y más = Pg 5
Áreas de vida / módulos con ponderaciones y ejemplos de actividades
| módulo | ponderación | Ejemplos |
|---|---|---|
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Módulo 1 |
Ponderación: 10 por ciento |
Ejemplos de actividades: cambiar de |
|
Módulo 2 |
Ponderación: 15 por ciento | Ejemplos de actividades: orientación local, comprensión de hechos e información |
|
Módulo 3 |
Ponderación: 15 por ciento |
Ejemplos de actividades: |
|
Módulo 4 |
Ponderación: 40 por ciento |
Ejemplos de actividades: |
|
Módulo 5 |
Ponderación: 20 por ciento |
Ejemplos de actividades: |
|
Módulo 6 |
Ponderación: 15 por ciento |
Ejemplos de actividades: |
Especifique el motivo de la objeción
Según el informe, el asegurado, sus familiares o el asesor de enfermería pueden comprender exactamente cómo se produjo el número total de puntos y, por tanto, el nivel de atención (faltante). Si la revisión no revela ninguna discrepancia específica entre la evaluación del tasador y su propia evaluación, debe abstenerse de contradecirla. En este caso no es posible una justificación convincente.
La situación es diferente cuando existen tales discrepancias.
Un ejemplo concreto para ilustrar:
En el módulo 1, el perito afirmó que el asegurado es capaz de subir escaleras de forma independiente. En consecuencia, no se otorgaron puntos por esta tarea.
Si el asegurado necesita ayuda para subir escaleras, la evaluación de que es independiente es obviamente incorrecta. En este punto es posible una buena razón para una contradicción. Las evaluaciones de las 64 actividades ahora se pueden examinar de manera similar.
Los asesores de enfermería ayudan con la justificación
El esfuerzo para revisar la opinión de los expertos es considerable y requiere precisión. Muchas personas que necesitan atención y sus familiares se sienten abrumados por esto. Entonces tiene sentido aprovechar el apoyo profesional, por ejemplo, de un asesor de atención calificado profesionalmente. Idealmente, este apoyo consiste en la preparación de una opinión contraria completa.
Los asesores de enfermería saben si se cumplen los criterios para la clasificación de enfermería y pueden ayudarlo con cualquier contradicción.
Calculadora de grado de atención: una herramienta útil para contradecir esto
Cualquiera que desee redactar la contradicción sin ayuda externa puede recurrir a una ayuda sencilla y práctica: la calculadora del grado de atención. Estas calculadoras están disponibles en línea de forma gratuita en varios sitios web. No se necesitan valores de puntos específicos para usarlos. Basta con hacer clic en la correspondiente de las cuatro opciones para el grado de independencia. Después de la selección de las 64 tareas, la computadora muestra el resultado general con el nivel de atención correspondiente.
Posibilidades de éxito de la contradicción
Las posibilidades de éxito de una contradicción pueden evaluarse con fundamento. El factor decisivo es la accesibilidad del siguiente nivel de atención superior según el número total de puntos. Si son 47 puntos, por ejemplo, corresponde al nivel de atención 2. El nivel de atención 3 comienza en 47,5 puntos, es decir, medio punto por encima del número actual de puntos. Si hay varias críticas justificadas al informe, las posibilidades de éxito de una contradicción son muy buenas.
Si, por el contrario, la puntuación es de 27 puntos, esto también corresponde al nivel de atención 2, pero apenas por poco. La probabilidad de que los 47,5 puntos requeridos para el nivel de atención 3 se alcancen en un nuevo informe es claramente mucho menor.
Diario de cuidados para la documentación de la necesidad de cuidados.
Con un diario de cuidados, se pueden documentar con precisión las necesidades reales de cuidados diarios. Las plantillas están disponibles en línea. El diario de mantenimiento está estructurado de manera similar a los formularios del tasador. Enumera las 64 tareas en las seis áreas de la vida. Para cada tarea, el grado de independencia se puede ingresar individualmente en el diario de cuidados para cada día.
Al elegir una plantilla, asegúrese de que no se haya creado antes de 2017. Este año, los nuevos niveles de atención reemplazaron a los niveles de atención anteriores. Se cambió todo el sistema de evaluación. En consecuencia, las plantillas para un diario de cuidados de 2016 o de años anteriores ya no son útiles en la actualidad.
Las buenas plantillas actualizadas para un diario de cuidados son al menos diez días. Este período es necesario para registrar de manera realista la necesidad de atención. El diario de mantenimiento completo se adjunta al motivo de la objeción. Aumenta las posibilidades de una contradicción satisfactoria en el nivel de atención.