Hasta el 31 de diciembre de 2016, el seguro de atención a largo plazo otorgaba a las personas que necesitaban atención un nivel de atención previa solicitud si se cumplían los requisitos legales. El proceso de solicitud se llevó a cabo en varios pasos y fue similar a la solicitud actual para un nivel de atención, que ha reemplazado al nivel de atención desde que entró en vigor la Ley de Fortalecimiento de la Atención II (PSG II) el 01.01.2017.
Definición de dependencia
El hecho de que una persona necesite atención o pueda actuar de forma independiente tiene un impacto duradero en su calidad de vida. Las personas que necesitan atención dependen de la ayuda y la atención de otras personas y, por lo tanto, ya no pueden hacer frente a su vida cotidiana de forma independiente. En Alemania, la necesidad de cuidados a largo plazo está claramente definida en las secciones 14 y 15 del Código Social alemán, Libro XI, de modo que una clasificación correspondiente por parte de las cajas del seguro de cuidados a largo plazo da como resultado un derecho a prestaciones de cuidado. De acuerdo con la Ley de seguro de atención (Código de seguridad social XI), se considera que las personas necesitan atención si su independencia está restringida de acuerdo con ciertos criterios y se espera que la necesidad de ayuda en forma de atención y apoyo continúe durante al menos seis meses.
El alcance de la necesidad de atención se determinó al 31 de diciembre de 2016 de acuerdo con la cantidad de ayuda requerida utilizando los niveles de atención 1, 2 y 3. Las graduaciones también se realizaron mediante la adición de las llamadas "habilidades diarias limitadas" (por ejemplo, también con el nivel de atención 0 debido a la demencia). Cuanta más atención y asistencia había en la vida cotidiana, mayor era el nivel de atención que calificaba el fondo de atención.
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Nota: Los niveles de atención solo fueron válidos hasta el 31 de diciembre de 2016 como clasificación reconocida del fondo de |
El camino al nivel asistencial (hasta el 31 de diciembre de 2016)
Antes de postularse: documentación y asesoramiento
En la mayoría de los casos, los familiares son los primeros en notar la mayor necesidad de ayuda en los ancianos y enfermos. En caso de anomalías, debe iniciar una documentación periódica que registre el tipo y la frecuencia de la necesidad de ayuda con la mayor precisión posible. Un diario de cuidados proporciona asistencia, en el que se anotan a diario todas las características especiales relacionadas con la necesidad de asistencia y cuidados, así como cualquier cambio que ocurra.
Si surge la necesidad de ayuda con regularidad, el consejo de un experto siempre es útil. Los empleados del fondo de cuidados o los asesores experimentados en un punto de apoyo de cuidados en su ciudad sirvieron como personas de contacto para solicitar el nivel de cuidados, al igual que hoy para solicitar un nivel de cuidados.
Al solicitar el nivel de atención, los empleados del fondo del seguro de atención o los asesores experimentados en un punto de apoyo a la atención en su ciudad ayudarán.
La solicitud al seguro de asistencia
Después de la consulta, puede solicitar el nivel de atención llamando o enviando una carta informal al fondo de atención. Como proveedor del seguro social de asistencia a largo plazo, siempre puede ponerse en contacto con el seguro de asistencia a largo plazo directamente a través del seguro de salud de la persona asegurada, que envía todas las consultas y solicitudes al seguro de asistencia a largo plazo. Si la persona en cuestión está asegurada con el Techniker Krankenkasse, por ejemplo, el Techniker Krankenkasse es el primer punto de contacto que se envía al empleado responsable en el fondo de cuidados de enfermería. Para tramitar la solicitud, el seguro de cuidados a largo plazo siempre necesita la firma del asegurado o del representante autorizado. La solicitud informal se puede hacer por teléfono, pero luego debe procesarse por escrito con la firma. Si se envía una carta directamente con la solicitud,también se puede enviar la firma del asegurado o del representante autorizado. A este respecto, la solicitud para el nivel de atención anterior no difiere de la solicitud para el nivel de atención actual.
Después de la solicitud: la opinión del servicio médico.
La solicitud recibida fue verificada por el seguro de asistencia. Como parte del examen, las explicaciones de la necesidad de atención se complementaron con un dictamen del servicio médico de las compañías de seguros de salud (MDK para solicitantes con seguro legal) o de Medicproof (servicio médico para personas aseguradas privadas).
Para la elaboración del informe, el experto acudió directamente al domicilio del solicitante para hacerse una idea de las necesidades de atención en el lugar. Durante la evaluación, los asegurados, pero también los familiares, tuvieron la oportunidad de explicar la necesidad diaria de ayuda y de mostrar cuántos cuidados requerían. A partir de las declaraciones, observaciones y conocimientos del experto en las actividades de enfermería, luego elaboró un dictamen pericial con una recomendación, que fue enviada al fondo de cuidados de enfermería para su posterior toma de decisiones.
Incluso esta parte del proceso al solicitar el nivel de atención no difirió mucho de la solicitud actual para un nivel de atención, aunque ahora se incluyen en la evaluación otros criterios de acuerdo con el nuevo procedimiento de prueba de la NBA.
Como regla general, dentro de las cinco semanas posteriores a la solicitud, la compañía de seguros de atención a largo plazo emitió una decisión sobre si el nivel de atención fue aprobado o rechazado. Si las solicitudes no fueron respondidas dentro de este período, la persona asegurada tenía derecho a una indemnización del seguro de asistencia a largo plazo. Una notificación con un rechazo o un nivel de atención que se subestimó tuvo la oportunidad de objetar dentro de las cuatro semanas.
El diario de mantenimiento como documentación escrita del esfuerzo de mantenimiento.
Para solicitar un nivel de atención, muchas personas afectadas y sus familiares utilizan un diario de atención como ayuda para documentar la necesidad regular de ayuda de la persona afectada. Esto se presentó en una conversación con el experto en servicios médicos designado y se utilizó como base para la información. A partir de las observaciones, la conversación y el diario de cuidados, el perito elaboró el informe de cuidados, que pasó al fondo de cuidados para la toma de decisiones. La opinión de los expertos permitió que el fondo de cuidados a largo plazo asignara y aprobara específicamente el nivel de cuidados.
Un diario de cuidados, en el que se documenta la necesidad regular de ayuda, ayuda al asesor del servicio médico con la clasificación.
Aplicación: ¿Qué niveles de atención hubo?
De acuerdo con la Ley de Seguro de Atención, hasta el 31 de diciembre de 2016 estaban disponibles tres niveles de atención:
- Nivel de atención 1: necesidad considerable de atención
- Nivel de atención 2: necesidad grave de atención
- Nivel de atención 3: necesidad extrema de atención
Sin una declaración oficial de la Ley de seguro de atención, el nivel de atención 0 también se utilizó para las personas que tenían una gran necesidad de atención debido a la demencia, enfermedades mentales o discapacidades mentales. El grado de necesidad de ayuda determinaba qué nivel de atención reconocía el seguro de atención. Por lo tanto, el asegurado o sus familiares no tenían que solicitar un nivel de atención específico en la solicitud.
Nivel de atención 0: con habilidades diarias restringidas permanentemente
Las personas con demencia, discapacidades mentales y enfermedades mentales crónicas no cumplían los criterios para los niveles de atención 1, 2 o 3 en el sistema de niveles de atención de la Ley de seguro de atención a largo plazo si no necesitaban asistencia física adicional. Por lo general, estos se clasificaron con el nivel de atención 0, que se introdujo para personas con habilidades diarias limitadas permanentemente.
Nivel de atención 1: si hay una necesidad considerable de atención
El nivel de atención 1 se introdujo como el primer nivel de atención claramente definido en la Ley de seguro de atención. El criterio para el reconocimiento fue el gasto de atención real por día en minutos que se utilizaron en promedio para la atención básica. Si la persona en cuestión necesita ayuda con las actividades cotidianas básicas como la higiene personal, la nutrición o la movilidad al menos dos veces al día, se puede reconocer el nivel de atención 1 si el tiempo total requerido es superior a 45 minutos.
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¿Qué es la “atención básica”?
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Nivel de atención 2: para necesidades graves de atención
La necesidad grave de atención con una necesidad de atención y asistencia de más de dos horas por día en promedio con asignaciones de atención básica requeridas al menos tres veces al día se consideró la base para la clasificación en el nivel de atención 2. Además, una necesidad adicional de ayuda en el cuidado doméstico tenía que ser necesaria, al menos una hora tomó el día.
Nivel de atención 3: si la necesidad de atención es extremadamente grave
El nivel de atención más alto fue el nivel de atención 3 hasta el 31 de diciembre de 2016. Según la Ley de Seguro de Atención, estaba reservado para las personas que necesitaban al menos cinco horas de asistencia con atención básica en promedio todos los días. Como regla general, el nivel de atención 3 se asignaba como clasificación posterior si una persona que necesitaba atención con un nivel de atención inferior solicitaba una mejora debido a un deterioro de la salud.
Habilidades diarias limitadas
En todos los niveles de atención, se agregaron restricciones en las habilidades cotidianas como una característica especial,
por ejemplo, si había demencia o una enfermedad o discapacidad comparable.
La adición del nivel de atención "con habilidades cotidianas permanentemente limitadas" contribuyó al aumento del
derecho a las prestaciones.
En un máximo de cinco semanas hasta el certificado de cuidados
A partir de la solicitud de un nivel asistencial, el seguro de cuidados de larga duración debía emitir una notificación en un plazo máximo de cinco semanas. Este período no ha
cambiado incluso con la conversión de niveles de atención en niveles de atención . La recepción de la solicitud por parte de la caja del seguro de asistencia es decisiva. La fecha de recepción determina la expiración del período. Si la compañía de seguros de cuidados de larga duración necesita más tiempo para la notificación, el asegurado recibe una indemnización de 70 euros por cada semana o parte de la misma. Sin embargo, el plazo se retrasará si, por ejemplo, la visita del perito por ausencia del asegurado (por ejemplo, durante la estancia hospitalaria) no arrojó resultados útiles.
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Consejo: derecho retroactivo a las prestaciones desde el mes de la solicitud |
Nivel de atención: ¿primera aplicación, clasificación urgente o actualización?
La necesidad de cuidados puede surgir de forma gradual o repentina. Preste atención a tiempo a la necesidad inicial de ayuda para poder solicitar los beneficios del fondo del seguro de cuidados a largo plazo a tiempo. La primera solicitud para el otorgamiento de un nivel de atención fue posible hasta el 31 de diciembre de 2016; desde el 1 de enero de 2017 ha sido necesaria la primera solicitud de un nivel de atención para recibir los beneficios de atención.
Al presentar la solicitud, se debe tener en cuenta que la solicitud debe ser presentada y firmada por el propio asegurado. Si esto no puede hacerlo, un representante autorizado por escrito o un supervisor designado legalmente prepara la solicitud en nombre del solicitante. En casos excepcionales, la solicitud también puede realizarla una enfermera. Para estar seguro, debe consultar con la compañía de seguros de atención de enfermería si es necesario para evitar retrasos.
Para que el seguro de cuidados a largo plazo procese la solicitud de un nivel de cuidados a largo plazo, necesita la firma del asegurado o un representante autorizado.
Clasificación urgente en casos agudos
Si la necesidad de atención surge por poco tiempo y se hace evidente, por ejemplo, como resultado de una estadía en el hospital, podría solicitar una clasificación de urgencia a un nivel de atención durante la estadía en cooperación con el servicio social del hospital. Luego, la clasificación se basó en los archivos y luego fue confirmada o revisada durante una visita del experto de MDK. Este servicio también existe hoy para los nuevos niveles asistenciales.
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Libre elección del proveedor de servicios de atención |
Actualice si aumenta la necesidad de atención
Muchas personas que necesitan atención necesitan cada vez más ayuda con el tiempo, lo que aumenta la necesidad de atención. Se solicitó una actualización directa e informal al fondo de atención como parte de los niveles de atención y, de ser necesario, se aseguró con una opinión experta renovada del MDK. Los nuevos niveles de atención requieren que se actualice una nueva aplicación al fondo del seguro de atención.
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Con el cambio al nivel de atención el 01/01/2017 |
Solicita la opinión de un experto
El fondo de atención a largo plazo tomó la decisión de reconocer un nivel de atención, como lo hace hoy para el nivel de atención, principalmente sobre la base del informe de atención. El informe no está sujeto a ninguna obligación de confidencialidad y puede ser
solicitado a la caja del seguro de cuidados por usted o los familiares autorizados del solicitante . En el caso de una objeción, la evaluación del informe puede servir como base fáctica para su contraargumento, por ejemplo, si hay evidencia de una mayor necesidad de atención que la indicada en el informe.
