El servicio médico del seguro de enfermedad, llamado MDK para abreviar, es un servicio médico social de asesoramiento y evaluación que asume diversas tareas en nombre del seguro médico obligatorio y de cuidados a largo plazo. Consiste en profesionales de la salud consumados. A continuación te explicamos la función del MDK para el cuidado.
Tanto si ya está familiarizado con el cuidado de familiares en casa como si está lidiando con cuestiones como el cuidado de los ancianos y la necesidad de cuidados: en algún momento se encontrará con la abreviatura “MDK”. La designación deja un gran signo de interrogación para muchos laicos y una sensación de malestar en el estómago para algunos cuidadores. Sin embargo, esto no es necesario porque el MDK es un factor esencial e importante en la garantía de calidad de nuestro sistema de salud.
El servicio médico del seguro de enfermedad está estrechamente relacionado con todos los temas asistenciales y asume una amplia gama de tareas, desde la evaluación y asesoramiento sobre necesidades asistenciales hasta la aprobación de ayudas asistenciales reembolsables. Además, asegura la calidad de la atención en la vida cotidiana en las salas de ancianos, residencias de ancianos y servicios de atención ambulatoria. El MDK actúa como una empresa de servicios moderna con servicios calificados que están destinados a ayudar a mantener y restaurar la salud de los asegurados por las compañías de seguros de salud legales. Medicproof desempeña un papel comparable para las personas con seguro privado.
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Abreviatura: "MDK" |
El MDK apoya los seguros médicos y de atención a largo plazo con conocimientos especializados para conciliar mejor las necesidades de los asegurados por los fondos del seguro médico legal en caso de enfermedad y atención a largo plazo con los costos incurridos. Los seguros sanitarios obligatorios asumen beneficios de alrededor de 173.000 millones de euros al año. En el seguro social de cuidados de larga duración, sin embargo, surgen costes de alrededor de 18.000 millones de euros al año.
Responsabilidad del MDK: evaluación, asesoramiento y aseguramiento de la calidad como tareas
El MDK actúa para el sistema de salud de los seguros médicos obligatorios en el marco de cuatro áreas centrales:
- Evaluación para el seguro médico obligatorio
- Asesoramiento sobre cuestiones de atención médica
- Evaluación del seguro social de cuidados de larga duración
- Asegurar la calidad de la atención
Las tareas del MDK se establecen en el artículo 275 del Código Social Cinco (SGB V). De esta manera, los expertos se hacen cargo de las visitas a las personas enfermas y necesitadas de atención y utilizan catálogos definidos de criterios para redactar declaraciones para los fondos del seguro médico y asistencial. Por ejemplo, desde el 1 de enero de 2017, el procedimiento de prueba de la NBA se ha utilizado para determinar la necesidad de atención después de que los afectados hayan solicitado un grado de atención. Las operaciones del MDK incluyen preguntas sobre la necesidad, el tipo y el alcance de los servicios de atención, los servicios de rehabilitación y las medidas de rehabilitación, o preguntas sobre la capacidad para trabajar o la incapacidad para trabajar.
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MDS y GKV: Asociaciones centrales para la asistencia sanitaria |
La evaluación del MDK aclara hasta qué punto hay necesidad de atención.
Determinación de la necesidad de atención: informe MDK
La mayoría de las personas llegan a conocer el MDK cuando los familiares necesitan atención y se presenta una solicitud para un grado de atención. Muchas personas entran en contacto con el MDK por primera vez en relación con las residencias de ancianos y de ancianos.
Los expertos del MDK se encargan de la valoración de las personas aseguradas legalmente que presentan una solicitud de prestaciones asistenciales al seguro de asistencia a largo plazo. Visita al asegurado en su entorno personal. Aquí verifican los requisitos previos para la necesidad de cuidados a largo plazo en el sitio según los criterios especificados del procedimiento de prueba de la NBA ("nueva evaluación de evaluación"). En principio, también es posible una valoración “de acuerdo con la situación del expediente”, pero esto suele conducir a resultados subóptimos desde el punto de vista de los afectados, ya que los hechos de la información del expediente rara vez reflejan la situación de la vida real.
En una declaración al seguro de atención a largo plazo, el experto de MDK sugiere un nivel de atención, medidas de prevención y rehabilitación, posibles servicios de atención y consejos para un plan de atención individual. El informe se considera una recomendación profesional. El fondo del seguro de cuidados a largo plazo no está obligado a aceptar la recomendación como una decisión. Aunque generalmente se acepta la recomendación del experto de MDK, el tomador de decisiones responsable del fondo del seguro de atención a largo plazo también puede tomar una decisión diferente.
El asegurado o sus familiares cuidadores pueden solicitar el informe MDK al seguro de asistencia. La opinión de un experto es particularmente importante para los afectados si, por ejemplo, una solicitud de un grado de atención es rechazada o percibida como demasiado baja.
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La opinión de un experto es una recomendación, no una decisión |
Las pautas de evaluación de MDK
Las pautas de evaluación de MDK son muy complejas. Tienen que serlo, porque deben capturar muchas eventualidades y características especiales para poder hacer la mejor recomendación posible.
Antes de visitar al experto en MDK, puede resultar útil echar un vistazo a las directrices oficiales en el sitio web de MDS. La preparación de la visita del experto permite aclarar oportunamente cuestiones abiertas y particularidades que, sin explicación, podrían tener un impacto negativo en el resultado de la solicitud. En cualquier caso, tomar notas o llevar un diario de cuidados durante un período de tiempo más largo para poder brindar información realista sobre las limitaciones físicas, cognitivas o psicológicas.
La documentación adecuada de la necesidad de asistencia ayuda al experto a evaluar a la persona asegurada.
Consejo: Las pautas de evaluación de MDK proporcionan explicaciones detalladas y una descripción general de los criterios de evaluación para los módulos individuales. Puede encontrar las pautas en línea en el sitio web de MDS.
Terminología en la evaluación MDK
La evaluación MDK para la determinación de los posibles niveles de atención se lleva a cabo utilizando seis módulos con diferentes nombres para la gravedad de los aspectos individuales. Según el grado de gravedad, se otorgan puntos que, ponderados de manera diferente para cada módulo, conducen a un resultado global. El resultado global sirve como valor de orientación para el rechazo o el reconocimiento de un grado de cuidado.
Módulo 1: Movilidad y Módulo 4: Independencia / Autosuficiencia
Las evaluaciones del Módulo 1 y del Módulo 4 se relacionan con varios aspectos de la movilidad y difieren de la siguiente manera:
- "Independiente": las acciones se pueden llevar a cabo sin la ayuda de otras personas. No obstante, se permite el uso de ayudas (andador, salvaescaleras o similar). - Evaluación: 0 puntos
- “Mayormente independientes”: las actividades y los movimientos se llevan a cabo en su mayoría de forma independiente. La ayuda de un asistente solo es necesaria en pequeña medida. Se permite el uso de ayudas para hacer frente a la actividad. - Evaluación: 1 punto
- “Predominantemente dependiente”: las acciones solo pueden llevarse a cabo de forma independiente en pequeña medida. A menudo es necesaria la ayuda de otra persona para realizar la acción. Sin embargo, la persona participa activamente en el acto. - Evaluación: 2 puntos
- “Dependiente”: las acciones ya no se pueden realizar de forma independiente (ni siquiera en partes). La actividad solo es posible con el apoyo de una segunda persona. - Evaluación: 3 puntos
Los puntos del módulo 1 representan el 10 por ciento de la ponderación total, mientras que los del módulo 4 representan el 40 por ciento.
Módulo 2: habilidades cognitivas y comunicativas
En el módulo 2 se definen los siguientes grados de gravedad según la evaluación de las habilidades cognitivas y comunicativas:
- "Presente / sin molestias": 0 puntos
- "Mayormente disponible" - 1 punto
- "Presente en pequeña medida" - 2 puntos
- "No disponible" - 3 puntos
Módulo 3: Conductas y problemas psicológicos
Si los problemas psicológicos y el comportamiento anormal coinciden con la necesidad de atención, se evalúan de la siguiente manera:
- "Nunca o rara vez": 0 puntos
- "Rara vez": 1 punto
- "A menudo" - 2 puntos
- "Diario" - 3 puntos
El módulo 2 y el módulo 3 se tienen en cuenta juntos al 15 por ciento en la calificación general.
Módulo 5: Cómo afrontar y afrontar de forma independiente las demandas y el estrés provocados por una enfermedad o una terapia
El cumplimiento de los requisitos relacionados con la enfermedad y la terapia se evalúa en el módulo 5 con estos criterios de evaluación:
- "No aplicable / independiente" - 0 puntos
- "Diariamente" - 1 punto
- "Semanal" - 2 puntos
- "Mensual": 3 puntos
El módulo 5 se incluye en la evaluación general con una participación del 20 por ciento.
Además, el procedimiento de prueba de la NBA determina los resultados del Módulo 7 (actividades fuera del hogar) y el Módulo 8 (limpieza). Estos no se incluyen en la determinación del nivel de atención, pero deben tenerse en cuenta para las recomendaciones adicionales en el informe MDK.
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Novedad en la evaluación tras la transferencia de niveles de atención a niveles de atención |
Habilite evaluaciones realistas en el momento adecuado
Cuando vence la evaluación del experto de MDK, se le notificará de su visita con una cita. En la cita, tenga en cuenta el estilo de vida y las necesidades especiales de la persona en cuestión para brindarle al experto una imagen realista de los cuidados diarios y de enfermería. Es natural que usted y / o la persona en cuestión prefieran mostrar su mejor lado a los extraños. Sin embargo, no intente organizar su vida diaria de manera diferente a lo habitual, el experto en MDK solo puede evaluar la necesidad de atención de manera adecuada si explica la situación con sinceridad.
Si, por ejemplo, la visita del experto debe tener lugar por la mañana y la persona en cuestión solo puede levantarse tarde, no de forma independiente o solo de forma limitada, no debe hacer que sus familiares que necesitan atención se levanten más temprano de lo habitual mediante un mayor apoyo y motivación. Si existen problemas de motricidad a la hora de comer, el experto debe estar presente durante el desayuno o el almuerzo para incluir la situación en el informe del experto. Si las capacidades cognitivas de la persona en cuestión disminuyen en el transcurso del día, la evaluación de la tarde o temprano en la noche puede mostrar la situación cotidiana mejor que cualquier descripción detallada. No intente ocultar los problemas para que la persona que necesita atención obtenga la ayuda que necesita.Si es necesario, pídale al experto de MDK que reprograme la fecha.
No muestre su mejor lado al evaluador de MDK, pero trate de mantener la situación lo más natural posible; esta es la única forma en que el evaluador puede hacer una evaluación realista.
Factores de dificultad en el cuidado diario
Las pautas de evaluación del MDK se diseñaron de tal manera que la singularidad de las situaciones de atención se pueda mapear de la manera más individual posible utilizando los criterios de evaluación. Sin embargo, existen otros factores que dificultan la atención y que no siempre se notan a primera vista. Las pautas de MDK se refieren a estos factores como "factores de complicación". Éstas incluyen:
- un peso corporal de más de 80 kilogramos
- Desalineación de las extremidades, rigidez articular o contracturas de grandes articulaciones
- espasticidad severa (paraparesia, hemiplejia y otras)
- Trastornos respiratorios como ortopnea
- Trastornos de la motricidad oral, trastornos de la deglución.
- Habilidades de percepción severamente restringidas (ver, oír).
- Limitaciones en la resiliencia, por ejemplo, descompensación cardiopulmonar severa con ortopnea.
- Tendencia a convulsiones, espasmos y tirones, movimientos incontrolados (espasmos)
- Restricciones en el vaciado independiente del intestino y la vejiga (por ejemplo, necesidad de catéteres)
- Falta de cooperación con la enfermera / comportamiento defensivo (por ejemplo, en el caso de discapacidad intelectual y problemas psicológicos)
- dolor crónico y agotamiento
- Condiciones espaciales reducidas que dificultan la atención
- uso de ayudas que requieren mucho tiempo (por ejemplo, sistemas de elevación)
- Obstáculos adicionales en la implementación de medidas médico-enfermeras específicas de la enfermedad que deben llevarse a cabo de manera regular y permanente.
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Dificultad |
Garantía de calidad en enfermería
Los empleados del MDK no solo son responsables de las opiniones de los expertos, sino que también garantizan la calidad de la atención. Para garantizar una mayor transparencia en los estándares de calidad de las instalaciones y servicios de atención, se elaboró un catálogo de criterios con la Ley de Desarrollo de la Atención de 2009, sobre la base de la cual los expertos de MDK examinan las empresas de atención nacionales alemanas. Las pruebas regulares ahora también se denominan “cuidado TÜV” y el resultado recibe una calificación MDK por la calidad de la atención. Los consumidores han podido encontrar las calificaciones individuales de las empresas de atención en línea desde 2009 en el sitio web de MDK y, si lo desean, pueden ver las explicaciones específicas con el informe de transparencia de la empresa de atención respectiva.
La evaluación es comparable a los grados escolares; las evaluaciones generales pueden estar entre 1 (muy bueno) y 6 (insatisfactorio). Las calificaciones están destinadas a proporcionar una descripción general rápida que muestre el desempeño cualitativo de los servicios de atención ambulatoria y los hogares de ancianos.
La evaluación se divide en dos pautas de prueba de calidad (QPR) para hogares de ancianos y servicios ambulatorios. En el caso de las instituciones de enfermería hospitalaria, los controles se realizan en base a 59 criterios con cuatro áreas de calidad:
- atención médica y enfermería
- Tratar con pacientes con demencia
- Vida cotidiana y asistencia social
- Vivienda, limpieza, alimentación e higiene.
En el caso de las empresas de atención ambulatoria, la evaluación se basa en 37 criterios de prueba en tres áreas:
- Servicios de enfermería
- Servicios de enfermería con receta médica
- Gama de servicios y organización
Durante la prueba, todos los criterios individuales se verifican por separado y se suman a los valores medios para cada área de calidad. Al final, la determinación se resume en una calificación general, que refleja una presentación clara de los resultados de la empresa.
Sin embargo, el método de cálculo de la calificación general es a menudo criticado tanto en los círculos profesionales como por los consumidores: dado que las deficiencias pueden compensarse con un buen desempeño en otros criterios individuales, el resultado general puede dar una imagen distorsionada. Esto a menudo dificulta que las partes interesadas utilicen la clasificación como criterio de calidad para la toma de decisiones. Los informes de transparencia detallados de las respectivas empresas deben solicitarse y compararse para la recopilación significativa de la información del "TÜV de mantenimiento" del MDK. Los informes de transparencia tienen la intención explícita de explicar la evaluación general y todas las empresas de atención deben ponerlos a disposición del usuario final cuando los solicite.