Como servicio médico de los seguros de salud privados, Medicproof organiza la elaboración de informes de atención y verifica el cumplimiento de las normas de evaluación. La empresa cumple la misma función para PKV que el MDK (Servicio Médico de las Cajas de Seguros de Salud) para GKV. El grado de atención determinado en el informe Medicproof determina el alcance de las prestaciones en efectivo y en especie.
¿Qué es Medicproof?
Medicproof es una subsidiaria de la Association of Private Health Insurance eV con sede en Colonia. La compañía trabaja con alrededor de 1.100 médicos y enfermeras independientes que preparan informes de enfermería en nombre de las compañías de seguros. En el dictamen pericial se determina el tipo y el alcance de la necesidad de atención del asegurado y, si es necesario, se asigna a uno de los cinco niveles de atención. Cada año, los expertos preparan alrededor de 190.000 informes de mantenimiento para Medicproof.
Medicproof recibe la orden de dictamen pericial de uno de los 42 seguros médicos privados en Alemania, de la asistencia médica de los funcionarios ferroviarios federales o de la Postbeamtenkrankenkasse. A continuación, Medicproof envía el pedido a un experto. La empresa verifica la preparación oportuna de los informes, así como el cumplimiento de los estándares de evaluación prescritos.
Este estándar se define en la New Assessment Assessment (NBA), que está en vigor desde 2017. Las pautas subyacentes del procedimiento para determinar la necesidad de cuidados de larga duración según el Libro XI del Código Social están a disposición del público. Se aplican a Medicproof y al servicio médico de las compañías de seguros de salud (legales) MDK.
Certificado de cuidado médico
De acuerdo con la nueva evaluación de evaluación, los informes de enfermería de Medicproof examinan seis áreas de la vida llamadas módulos para evaluar la necesidad de atención del solicitante. Para cada módulo, se determina el alcance de la atención independiente sin ayuda o ayuda de otras personas. Los informes tienen en cuenta factores físicos, psicológicos y cognitivos.
Si, de acuerdo con la valoración general del experto, existe una necesidad de atención, se clasifica en uno de los cinco niveles de atención. El grado de atención decide entonces el alcance de las prestaciones de atención en especie y la asignación de atención a la que tiene derecho legalmente el asegurado. La clasificación se basa en un sistema de puntos de 0 a 100. El valor total resulta de los valores individuales ponderados para los seis módulos.
Niveles de cuidado
En 2017, los cinco niveles de atención reemplazaron a los tres niveles de atención previamente válidos como indicador de la necesidad de atención. El valor mínimo de 12,5 puntos para el nivel de atención 1 está por debajo del umbral necesario hasta 2016 para alcanzar el nivel de atención 0. En efecto, el cambio de los niveles de atención a los niveles de atención ha dado lugar a que más personas en Alemania puedan recibir prestaciones de atención.
- Nivel de atención 1 (12,5 a menos de 27 puntos): hay un ligero deterioro de la independencia.
- Nivel de atención 2 (27 a menos de 47,5 puntos): Existe un deterioro considerable de la independencia.
- Nivel de atención 3 (47,5 a menos de 70 puntos): hay un grave deterioro de la independencia.
- Nivel de atención 4 (70 a menos de 90 puntos): hay un deterioro muy severo de la independencia.
- Nivel de atención 5 (90 puntos y más): Existe un deterioro muy severo de la independencia. Además, existen requisitos especiales para la atención de enfermería.
El cambio a los niveles de atención ha dado lugar a que más personas en Alemania puedan recibir prestaciones de atención.
Módulos de los informes con ponderación
- Módulo 1 (movilidad): habilidades motoras al sentarse, sentarse, levantarse y caminar en el apartamento. Ponderación: 10 por ciento
- Módulo 2 (habilidades cognitivas y comunicativas): memoria y orientación, comprensión de hechos y comunicación de necesidades. Ponderación: 15 por ciento (se cuenta el valor más alto de los módulos 2 y 3).
- Módulo 3 (Problemas de conducta y psicológicos): control de la conducta y tratamiento de problemas como sentimientos de miedo, agresión, delirios o inquietudes nocturnas. Ponderación: 15 por ciento (se cuenta el valor más alto de los módulos 2 y 3).
- Módulo 4 (autosuficiencia): independencia en nutrición, aseo e higiene personal, así como en el tratamiento de la incontinencia. Ponderación: 40 por ciento
- Módulo 5 (afrontamiento y manejo independiente de enfermedades y demandas y tensiones relacionadas con la terapia): Implementación de órdenes médicas tales como visitas al médico y terapia, cambio de vendajes y toma de medicamentos. Ponderación: 20 por ciento
- Módulo 6 (diseño de la vida cotidiana y de los contactos sociales): diseño de la vida cotidiana y del tiempo libre, interacciones con el prójimo y observancia de las fases de descanso y sueño. Ponderación: 15 por ciento
Procedimiento para una evaluación Medicproof
La valoración para determinar la necesidad de cuidados se realiza en la zona de vivienda del asegurado. El tasador utiliza un catálogo completo de preguntas para determinar si la independencia se ve afectada y de qué manera. También se pueden realizar pruebas funcionales, por ejemplo, del sistema musculoesquelético. Además de los aspectos médicos y de enfermería, también se evalúan la situación del abastecimiento doméstico y el entorno social.
Tras la evaluación, el evaluador de Medicproof transmite el resultado a la compañía de seguros. Luego, la compañía de seguros informa al solicitante por escrito si se ha aprobado un grado de atención a largo plazo. En caso de rechazo, el asegurado o su representante autorizado tiene la opción de presentar una objeción al nivel de atención al fondo del seguro de atención dentro de las cuatro semanas.
